チラシ裏日記上等!!新館

Webアプリケーションエンジニアの雑記帳。映画とかアニメとかの記事も書きます。

「最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか」を読みました

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様々な巨大なシステムが事故を起こすときの原因や経緯などをまとめた「最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか」を読みました。

最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか (草思社文庫)

最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか (草思社文庫)

事故として知っていたスリーマイル島原発事故や、チャレンジャー墜落事故などがどうして起こってしまったのか、そのとき人はどう動いていたのかが詳細に書かれていて興味深く読むことが出来ました。図解されているところもあり、専門家でなくともわかりやすく書かれていたので読んでいて辛くはなかったです。

読んでいて事故は些細なミスを見過ごすことで簡単に起きてしまうのだなと思いました。直接エンジンの状態を見ず計器の数値で状況を確認し最終的に墜落した旅客飛行機や、漏水により電気系統が駄目になり沈没してしまった潜水艦など、それ単体ではそれほど大きな事件にならないモノの、過失が積み重なったり天候的な悪条件がそろうと悲劇的な結末を生むというパターンがかなり多かったです。スケジュールを厳守せざる追えない時の組織の硬直化や、作業員のパニックや睡眠不足による作業員のミス、二酸化炭素濃度の上昇により正常な判断が出来なくなることなど、人間の限界による事故は凄く身近で起きそうな事例が多かったため読んでいてぞっとします。

巨大なシステムがあるからこそ便利な社会が形成されているのだけど、巨大なシステム複雑で高エネルギーであるゆえに些細なミスで大惨事を起こしてしまういうことがうかがい知れる良本でした。そういうシステムを企画・管理する人が読んでこそ価値がありそうだと思いました。